Los nuevos protocolos de asistencia sanitaria controlan los plazos para la hormonación que bloquea la pubertad y se aplicarán “sin límite de edad biológica”. Las directrices de Salud no permiten la objeción de conciencia a los especialistas que participen del proceso.
En 2014, el Parlamento andaluz aprobó por unanimidad la ley integral de transexualidad, que introducía el concepto de “autodeterminación de genero”, esto es, el derecho de cualquier persona a cambiar el sexo con el que ha nacido. Por primera vez se eliminó el examen psicológico y el diagnóstico previo que hasta entonces era obligatorio antes de someterse a un proceso de hormonación, primer paso para la operación de cambio de sexo (aún lo exigen en País Vasco o Navarra).
Andalucía fue la primera comunidad que incluyó la asistencia sanitaria de las personas transexuales en su cartera de servicios, primero en una unidad centralizada para toda la región (en el hospital de Málaga), y más tarde, tras aprobarse la ley, con unidades de tratamiento especializado en las ocho provincias.
La ley, sin embargo, dejó pendiente el desarrollo de los protocolos que debían cumplir los sanitarios andaluces para asistir a los transexuales, un documento que sale a la luz ahora, y que recoge los “criterios, objetivos y estándares de atención recopilados en las recomendaciones internacionales sobre la materia”. “La sorpresa para nosotros fue que había muy poca evidencia científica publicada que nos sirviera de guía. Estamos rompiendo moldes”, avisa la directora general de Investigación de la Consejería de Salud, Maribel Baena.
Ni el tratamiento eran homogéneos en toda Andalucía
Durante los dos primeros años de la ley en vigor, los centros sanitarios han seguido atendiendo al colectivo (más de 400 el año pasado) según un “protocolo puente” redactado por Salud. El problema es que ni los criterios ni el tratamiento eran homogéneos en toda Andalucía, de modo que la publicación de los nuevos protocolos “minimiza la variabilidad” que existía hasta ahora.
El Gobierno andaluz acaba de poner en marcha esos nuevos procesos asistenciales de atención a transexuales: la hoja de ruta que seguirán estas personas desde que entran al médico de cabecera o al pediatra (en caso de un menor) hasta que llegan a la cirugía de reasignación de sexo. En el camino habrán pasado por las manos de 10 especialistas: Medicina General, Pediatría, Endocrinología, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General y Digestiva, Cirugía Plástica y Reparadora, Urología, Medicina Física y Rehabilitación, Otorrinolaringología y Salud Mental.
La Consejería de Salud, previa consulta con la comunidad científica y a los colectivos transexuales, ha diseñado dos protocolos diferentes: uno para adultos y otro para menores. Este último, al que ha tenido acceso Público, agiliza algunos trámites intermedios, como el uso de bloqueadores inyectables que frenan el desarrollo secundario (que una niña no desarrolle mamas ni menstruación, que a un niño no le salga la voz grave ni vello en el cuerpo), unos fármacos que en la sanidad andaluza ya se usaban para frenar la menstruación prematura en niñas de 6 o 7 años.
“No fijamos una fecha biológica específica para iniciar la hormonación en niños, porque la edad hormonal es distinta en cada persona. Por supuesto, hay unos plazos fijos (por norma, no se puede intervenir quirúrgicamente antes de un año de tratamiento hormonal), pero el protocolo es de atención personalizada y la duración del tratamiento varía caso a caso”, explica Baena, aunque advierte: “No sería razonable pasarnos de determinados plazos, sobre todo en menores”.
Tiempo de demora
En efecto, por primera vez el protocolo tasa “el tiempo de demora” que se tarda en pasar de un escalón al siguiente. “Tan importante es ofrecer toda la información previa, los pros y los contras, como agilizar el proceso una vez se ha tomado la decisión y se han hecho las pruebas oportunas. A veces, en menores, no se puede esperar mucho, porque cuando quieres empezar ya han desarrollado atributos masculinos o femeninos que luego habrá que eliminar”, explican desde Salud.
“Si vemos un trastorno sexual, iniciamos el bloqueo de la pubertad con hormonas para evitar que aparezcan caracteres sexuales secundarios"
El pediatra o el médico de cabecera es el primero que recibe al sujeto, probablemente el primero que le receta hormonas, y el único que está fuera de la UAPT (Unidad de Atención a Personas Transexuales). En estas unidades ya están coordinados todos los especialistas por los que va a pasar el paciente, aunque la pieza central del equipo será el endocrino. “Si vemos claro que hay un trastorno sexual, iniciamos el bloqueo de la pubertad inyectándole hormonas para evitar que aparezcan caracteres sexuales secundarios (vello, mamas, genitales…) que más tarde harán más difícil la conversión quirúrgica”, dice Paco Tinahone, jefe de servicio de Endocrinología del Hospital de Málaga.
Los expertos que han atendido a menores transexuales coinciden en que “lo ideal es que vengan antes de desarrollar la pubertad”, esto es, a partir de los 10, 11 o 12 años, cuando por regla general, a ellos les empieza a salir vello púbico y a ellas botón mamario. “Si llegan con 14 años, la atención farmacológica que les damos es otra, más parecida a la que aplicamos en adultos, que ya tienen atributos desarollados”, dice Tinahone. Si, por ejemplo, las niñas transexuales llegan con testículos “con volumen igual o superior a 4 centímetros, serán derivados en un plazo no superior a 3-6 meses”. Si el desarrollo genital es superior, el tratamiento será más inmediato.
A los menores transexuales se les inyectan hormonas para bloquear la pubertad, y en adultos se introduce el tratamiento cruzado, es decir, se usan hormonas femeninas o masculinas, según el caso. Esta es la regla general, pero claro, si a un menor se le adelanta la pubertad a los 10 años, no se le puede bloquear esa edad biológica inyectándole hormonas hasta los 18 años, porque llegaría a edad adulta con apariencia de 10 años.
En este caso, el salto del protocolo de menores al de adulto se adelantaría. En general, el tipo de hormonas para menores y adultos (testosterona, estrógeno, estradiol…) suele ser el misma, pero la dosis es distinta. La Consejería de Salud se encargó de revisar toda la documentación científica al respecto, sin contemplar “ninguna limitación por edad, ni por arriba ni por abajo, para el tratamiento a transexuales. Aunque sí existe un consenso científico para que la cirugía de cambio de sexo se realice a partir de los 18 años, cuando ya se es mayor de edad, en ningún caso antes.
“No son pacientes, son personas”
El protocolo para menores no sólo describe, paso a paso, cómo deben proceder los sanitarios ante un niño o niña transexual, también advierte de lo que no se debe hacer. Por ejemplo: “No se deben aplicar códigos diagnósticos de enfermedad a la transexualidad”, puesto que ésta ya no es considerada una patología. Tampoco se puede “establecer como requisito previo a la terapia hormonal, la valoración por la Unidad de Salud Mental Comunitaria”, porque ya no existe la presunción de que el cambio de sexo puede responder a un desorden psicológico.
“No son pacientes, son personas"
“No son pacientes, son personas. Ya no exigimos una prueba psicológica previa, simplemente en el primer estadio del proceso (el médico de familia o el pediatra) aportamos toda la información disponible, los pros, los contras… El acompañamiento psicológico es optativo. Para cambiar de sexo, sólo cuenta la voluntad de querer hacerlo. Lo que planteamos ahora es la transición de una persona infeliz a una persona feliz”, dice Baena.
La propia Administración sanitaria es muy consciente de la “especial sensibilidad” de las personas transexuales respecto al lenguaje clínico que se utiliza con ellos, de ahí que rehuyan por todos los medios llamarles pacientes. “Conceptualmente es muy complejo, porque el diagnostico de transexualidad es como el de la homosexualidad. No hay una prueba específica que nos diga ante qué estamos, porque no buscamos una patología, sino una condición sexual. Y eso no tiene síntomas. Claro que nosotros podemos ver que el niño que ha nacido en el cuerpo de una niña sufre”, explica Tinahone. Uno de los objetivos principales de la ley andaluza era precisamente despatologizar la transexualidad, dejar de tratarla como una enfermedad, una anomalía que en el argot médico se hace llamar disforia de género.
La tutela de Fiscalía
La atención a menores transexuales fue uno de los aspectos más delicados que abordó la ley andaluza, y que al final se resolvió incluyendo en el articulado la tutela de la Fiscalía de menores y de los organismos públicos, dependientes de la Consejería Igualdad, que velan por los derechos de los niños. La ley contempla una fase de apoyo psicológico a los padres de menores de 12 años.
La Consejería de Salud era escéptica sobre si había que generalizar estos tratamientos. El colectivo transexual asegura que el efecto de los bloqueadores es reversible, y que si se suspende el tratamiento durante seis meses, sus efectos desaparecen. Con la ley, los menores tienen pleno derecho a recibir “la atención sanitaria necesaria para garantizar el desarrollo equilibrado y saludable de su identidad de género, con especial atención a la etapa de la pubertad”.
El texto incorpora una mención a la Ley del Menor y la normativa sobre información clínica. Antes de que se aprobase la normativa, los responsables de la UTIG de Málaga (Unidad de Trastornos de Identidad de Género) advertían de la complejidad de descifrar la identidad de género en menores de 12 años, cuando ni siquiera han llegado a la etapa de desarrollo físico y emocional. Al respecto, citaban el informe del University Center Medical de Amsterdam, de 2013, que concluye que “el 84% de niños menores de 12 años ha experimentado disforia de género, pero cuando llegan a la pubertad esos cambios desaparecen y sólo persiste un 15%”. Los nuevos protocolos de atención a transexuales también permitirán ahora llevar un registro para saber cuántas personas abandonan el proceso, cuánto se echan atrás una vez iniciado, y las causas.
