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lunes, 9 de diciembre de 2013

¿Diversidad o trastorno de identidad? Dos visiones de la transexualidad

Mar Cambrollé es activista transexual y presidenta de la Asociación de Transexuales de Andalucía. Esther Gómez es coordinadora de la Unidad de Identidad de Género (UTIG) de Cataluña. Ambas responden a las mismas preguntas sobre la transexualidad y la futura Ley Integral de Andalucía, que ha generado fuertes críticas de algunos sectores médicos.

FRANCISCO ARTACHO / Sevilla / 9 Dic 2013
Mar Cambrollé, presidenta de ATA.// LAURA LEÓNMar Cambrollé, presidenta de ATA.// LAURA LEÓN
Desde que hace un año comenzara a tomar forma el borrador de la futura Ley Integral de Transexualidad de Andalucía, dos artículos han centrado las desavenencias entre los colectivos transexuales y el Gobierno andaluz: los relativos a la atención sanitaria, 10 y 11 del borrador. Mientras para los colectivos es irrenunciable que la ley recoja la despatologización de la transexualidad y la autodeterminación del cuerpo, algunas organizaciones médicas y todas las Unidades de Transexualidad de Identidad de Género (UTIG), incluida la de Andalucía, han alertado de las “graves consecuencias” que acarrearía la aprobación del actual borrador con esos artículos.
Esther Gómez Gil es psiquiatra y coordinadora de la UTIG de Cataluña, en el Hospital Clínic de Barcelona. Mar Cambrollé es activista por los derechos LGTB y presidenta de la Asociación de Transexuales de Andalucía (ATA). Ambas aportan su visión, argumentos y explicaciones en esta entrevista realizada de forma escrita a través de correo electrónico tras las críticas de los profesionales sanitarios a la Ley Integral de Andalucía, que quedó desbloqueada finalmente tras el acuerdo alcanzado entre colectivos transexuales y la Consejería de Salud el pasado noviembre.
¿Es la transexualidad una enfermedad o trastorno?





ESTHER GÓMEZ: Esta es una pregunta que ha planteado y plantea mucha controversia. Bajo mi criterio, la transexualidad no se puede considerar una enfermedad en sí, pues el funcionamiento y desarrollo cerebral de quien lo sufre es totalmente correcto. Pero está incluido dentro de los trastornos mentales (lo mismo que el insomnio, la timidez fóbica o el descontrol en la ingesta, que tampoco son enfermedades) en la medida en que si no se realiza un tratamiento (en este la reasignación sexual), provoca un gran malestar, sufrimiento, y dificulta en un grado extremo la adaptación laboral, familiar y social del día a día. En los manuales diagnósticos se usa el término trastorno (disorder en inglés) y se evita hablar de enfermedad.
Trastorno es sinónimo de problema que provoca sufrimiento psicológico y desadaptación, y enfermedad presupone un mal funcionamiento cerebral. La mayoría de sufrimientos psicológicos, incluida la transexualidad, no se pueden encuadrar como enfermedad, pero sí como trastorno según esta definición. El problema es que el término trastorno tampoco es una palabra que agrade. Por este motivo en la actualidad en los manuales diagnósticos DSM se ha sustituido el nombre de Trastorno de la Identidad de Género por Disforia de Género. Bajo mi criterio ha sido apropiado el cambio, pues define muy bien el problema, evita la palabra trastorno, y la connotación al sexo del término transexualidad. Es más acertada que el término Incongruencia de Género que propone la clasificación del nuevo ICD-11. A pesar de este debate, en mi opinión lo más importante no es el término, sino que esté reconocido como un problema de salud y que se ofrezca una asistencia sanitaria integral en todos los sistemas públicos de salud del mundo. Pero desafortunadamente, este reto será muy difícil de conseguir.
MAR CAMBROLLÉ: La transexualidad es una muestra más de la inmensa diversidad existente en el ser humano y, por supuesto, en la naturaleza en general. El atribuir el estigma de patología mental a todo lo que no entra en los estereotipos del imaginario dominante, es muestra de la ignorancia y estrechez mental de quienes lo declaran, fomentando el odio a lo diferente y lo diverso, el retroceso ideológico, el cisexismo y la transfobia en particular, y el resto de fobias sociales en general.
¿Qué atención médica/sanitaria y qué servicios se ofrece en la sanidad pública?






ESTHER GÓMEZ: Desafortunadamente, depende de la comunidad. La mitad de las comunidades no ofrecen una asistencia sanitaria a este tema en su cartera de salud. En la otra mitad, se ofrece asistencia por salud mental, endocrinología, ginecología y cirugía, en mayor o menor grado. En la actualidad sólo cuatro comunidades ofrecen cirugía de reasignación sexual genital: Andalucía, Cataluña, Madrid y País Vasco. Pero por ejemplo en Cataluña, el número de cirugías para ambos sexos en la actualidad es sólo de 15 cirugías/año, y están en lista de espera más de 150 personas.
MAR CAMBROLLÉ:  La atención es desigual según la comunidad. Hay autonomías que tienen asumidas la atención integral, psicológica, endocrinología y quirúrgicas, incluida la de reconstrucción genital; existen otras comunidades que solo cubren el tratamiento hormonal y derivan a otras comunidades otras prestaciones. En definitiva la atención que se reciben desde las UTIG están condicionadas por una percepción patológica de la transexualidad, utilizando protocolos obsoletos y contrarios a las declaraciones del comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa, Thomas Hammarberg, quien en 2011 solicitó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la despatologización de la transexualidad. Declaró que  la “disforia de género” (como se denomina erróneamente a la transexualidad en ciertos manuales de medicina) debe dejar de considerarse como enfermedad mental en los países del Consejo de Europa y los organismos internacionales de salud. Añade que “mantener este término, que designa a las personas que viven un desacuerdo entre su sexo biológico y su sexo psicológico, en la categoría de trastorno mental, estigmatiza a las personas transexuales y restringe su libertad a la hora de escoger un eventual tratamiento hormonal”.
Es necesario dar un salto en la atención sanitaria. El modelo de las UTIG es antagónico a la despatologización y contrario al principio de igualdad en el acceso a la sanidad pública con respecto al resto de la ciudadanía, ya que nos segrega. Todo ello justificado en que nuestra atención es especializada.  Algunos profesionales han traspasado límites, realizando intromisiones más allá de lo lógico, lo razonable y de lo admisible en otros ámbitos de la salud. Algunas praxis y declaraciones públicas son trasnochadas, delirantes y apartadas de la verdadera voluntad de “apoyarnos y ayudarnos”.
Una de las críticas lanzadas contra la futura Ley Integral desde sectores médicos se dirige a la descentralización de la atención médica a las personas transexuales. Con la aprobación de la norma, las personas transexuales serán atendidas en sus provincias. Muchas de estas personas demandan solo los tratamientos hormonales. ¿Por qué creen necesaria la atención centralizada? ¿No puede un endocrino (médico de las hormonas), que no pertenezca a la UTIG, recetar un tratamiento hormonal a personas transexuales?















ESTHER GÓMEZ: Los profesionales sanitarios no podemos ser expertos en todos los problemas que precisan atención médica. Por eso no sólo existen las especializaciones, sino además, súper-especializaciones.  Y habitualmente cuando se tiene un problema médico, la atención es de mayor calidad cuando el profesional es experto en el tema. Con respecto a la pauta de tratamiento hormonal, como la de cualquier otro tratamiento médico (antiarrítmicos, antidiabéticos), cualquier médico (psiquiatra, endocrino, ginecólogo, cirujano, cardiólogo..) a priori puede prescribirlo. Pero en la prescripción por ejemplo de antidiabéticos por un psiquiatra o de antipsicóticos por un traumátologo el riesgo de mala praxis es elevado. No sólo eso, dentro de la misma especialidad médica, para ofrecer una atención de calidad, se debe tener conocimiento específico sobre el tema.
La transexualidad y su atención sanitaria desafortunadamente es aún una gran desconocida por la mayoría de profesionales médicos, incluidos endocrinos, cirujanos, ginecólogos, psiquiatras y psicólogos. Existe escasa o nula formación en las facultades. Por ello, la atención por profesionales que han atendido pocos o ningún caso  o que tengan escasa formación es un riesgo. Dado que además, la prevalencia es relativamente baja (comparativamente con otras entidades médicas), sólo se puede ofrecer una asistencia de calidad desde unidades coordinadas compuestas por todos los profesionales que deberían atender a estas personas..
En la Unidad de Cataluña hemos atendido a personas que han sufrido las consecuencias de una mala atención médica por personas no expertas. Por ejemplo, mujeres transexuales a las que se les había pautado hormonas masculinizantes u otro tipo de tratamientos hormonales que no eran los más indicados. Y seguramente el profesional consideró que era lo mejor para el paciente. Estos riesgos siguen existiendo en aquellas comunidades donde no hay unidades, y cada endocrino atiende el caso aislado que le llega con temeridad o escaso conocimiento. Si la prevalencia fuera mayor, o la economía lo posibilitara, se podría llegar en un futuro a crear más de una unidad en una comunidad. Pero aún, con la mitad de las autonomías sin ofrecer esta asistencia, la posibilidad es remota.
MAR CAMBROLLÉ: La atención centralizada implica segregación y, por tanto, un trato discriminatorio en el acceso a servicios que están disponibles para toda la ciudadanía y en todas las provincias andaluzas. En el caso de la hormonas, cualquier endocrino está capacitado para ello. De hecho, así ocurre con muchas personas transexuales que son atendidas desde la sanidad pública o privada. Para un tratamiento endocrinológico, el tratamiento hormonal, solo hace falta un diagnóstico: el del endocrino.
Es tan sencillo como recetar hormonas a cualquier otra persona. Por un lado tiene que encontrar la respuesta a unas sencillas preguntas: ¿Esta mujer transexual tiene ovarios que le produzcan estrógenos? No. Por lo tanto necesita tratamiento para administrarle estrógenos. ¿Esta mujer transexual tiene unos niveles excesivos de testosterona? Sí, por lo tanto necesita tratamiento para administrarle anti-andrógenos. Y al revés en el caso de los hombres transexuales. Y como para cualquier otro paciente, tendrá que ver la analíticas para valorar el estado de salud del organismo de la paciente o el paciente, para ver qué dosis son las más adecuadas.
El borrador de la ley integral de transexualidad recoge, y parte, de la despatologización de la transexualidad. Es decir, se deja de considerar a los transexuales como enfermos mentales. Si la norma andaluza parte de este cambio de paradigma, ¿qué diagnóstico se tiene que realizar por parte de un médico y con qué fin?










ESTHER GÓMEZ: Cualquier procedimiento o intervención médica obliga a un diagnóstico. Una inadecuada intervención médica puede ocasionar graves daños y sufrimiento en quien lo recibe. Además, el médico está sujeto a una responsabilidad legal sobre los actos que realiza. Por eso, todo médico o profesional sanitario antes de actuar intenta confirmar con la entrevista médica y otras pruebas complementarias el diagnóstico para ofrecer a la persona el tratamiento idóneo o que más le beneficia.
MAR CAMBROLLÉ: Si la transexualidad  no es ninguna enfermedad mental no tiene que ser diagnosticada por ningún psiquiatra o psicólogo. Y no es algo que digamos los colectivos, también los propios psiquiatras y psicólogos comienzan a decirlo. En la transexualidad no se dispone de criterios objetivos, ni biológicos, ni psicológicos para el diagnóstico, por lo que éste se basa en la información subjetiva de la persona.
En relación con las personas transexuales que sufren, por ejemplo, una esquizofrenia, los colectivos aseguran que desde la UTIG de Málaga no se les permite acceder a la hormonación por el hecho de ser esquizofrénicas. ¿Puede ocurrir estos casos en la sanidad pública española?










ESTHER GÓMEZ: Una persona puede padecer esquizofrenia y además una disforia de género. Esto se denomina comorbilidad. Y estos casos son tributarios de tratamiento hormonal. Por ejemplo en la unidad de Cataluña ya han sido tratados e intervenidos quirúrgicamente tres personas afectas de esquizofrenia, pero que estaban estables de su enfermedad.
Pero también puede ocurrir que lo que la disforia explique sea una fase de descompensación de su esquizofrenia o psicosis. Se habla entonces de diagnóstico diferencial. Y en estos casos no está indicado tratamiento hormonal. La unidad de Málaga ha publicado en diversos congresos datos de porcentajes de personas excluidas por corresponder a otro diagnóstico, y de personas tratadas y que tenían patología psiquiátrica. Por ello la información sobre Málaga seguramente haya sido mal interpretada.
MAR CAMBROLLÉ: Las personas transexuales y las no transexuales no están exentas de sufrir algún tipo de patología, pero ello no determina si se es mujer u hombre. ¿Un hombre o mujer que sea esquizofrénico ya no es una mujer o un hombre por ello? Las personas transexuales, como cualquier otra persona en este mundo, podemos sufrir cualquier tipo de enfermedad.
En el borrador de la ley desaparecen la evaluación y los criterios de diagnóstico, extremo también criticado por las organizaciones médicas. ¿Cuáles son esos criterios de diagnóstico? Colectivos de transexuales denuncian que en la UTIG de Málaga los test psicológicos son muy duros e innecesarios, con preguntas tipo “¿Nota usted presencias extrañas?”, “¿Ha sufrido abusos sexuales?”, “¿Le gusta más el color rosa o el azul?”. ¿Para qué son necesarias este tipo de preguntas?













ESTHER GÓMEZ: Como he comentado, la entrevista clínica es imprescindible en cualquier actuación médica. Pero no sólo para establecer y ofrecer a la persona una adecuada orientación diagnóstica, sino también para entender y poder abordar y apoyar a la persona en todo el proceso. El tipo de preguntas que realizan los profesionales puede ser muy variadas, y a veces pueden parecer extrañas, pero en último término el objetivo es conocer mejor y ayudar a esa persona a mejorar su calidad de vida. No obstante, la persona no está obligada o responder, o puede expresar su incomodidad con algunas preguntas. Por eso es importante siempre hacerlas desde el respeto y confianza.
Hay que tener en cuenta que el abordaje de la transexualidad no es sólo pautar hormonas y realizar cirugía. A las personas con disforia de género y a su entorno se les debería ofrecer una atención integral, al menos al inicio del proceso, que pudiera abordar la mayoría de los ámbitos de la vida. Aún los medios sanitarios son escasos, y no siempre se puede ofrecer esta atención con la máxima calidad.
MAR CAMBROLLÉ: Para nadaSólo sirven para vulnerar los derechos a la intimidad, dignidad y la capacidad legal de ser. También para prolongar el sufrimiento de las personas transexuales que se ven vejadas al ser tratadas como personas con una enfermedad mental, como en su día se trató a los homosexuales. Es cada vez mayor el número de personas expertas e investigadoras de prestigio que considera seriamente la despatologización de la transexualidad, en línea con los Principios de Yogyakarta de la ONU, que dicen que “con independencia de cualquier clasificación que afirme lo contrario, la orientación sexual y la identidad de género de una persona no son, en sí mismas, condiciones médicas y no deberán ser tratadas, curadas o suprimidas”; y con la resolución de julio de 11 del Consejo de Derechos Humanos de la ONU, que aboga por poner freno a la discriminación de los seres humanos por su identidad de género.
En 1973 la Asociación Norteamericana de Psiquiatria desclasificó la homosexualidad como enfermedad mental, y en 1990 lo hizo la Organización Mundial de la Salud. En 2012 la transexualidad dejó desapareció del DSM, pero la OMS todavía la mantiene. ¿Podría pasar igual con la transexualidad?










ESTHER GÓMEZ: Es posible. Pero como a diferencia de la homosexualidad, la transexualidad sí que necesita una atención médica. Por ello, pudiera ser que tuviera una repercusión negativamente en esta asistencia. Personalmente considero que la lucha principal debería focalizarse en solicitar más recursos sanitarios (más horas de profesionales expertos, más número de cirugías), pues desafortunadamente en Unidades como la de Cataluña nos está resultando difícil atender a tanta demanda con tan pocos medios.
MAR CAMBROLLÉ: Dicha perspectiva emerge de diversos documentos e informes de ámbito internacional, de entre los que destacan los aludidos Principios de Yogyakarta y el informe “Derechos Humanos e Identidad de Género” de Thomas Hammarberg, comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa, de julio de 2009. La OMS vuelve a llegar tarde, como muchos psiquiatras. La ley argentina, de 2012, ha sido la primera norma a nivel mundial que finalmente ha reconocido este derecho a la libre autodeterminación del género al establecer que todas las personas transexuales tienen derecho al reconocimiento de su identidad de género,  al libre desarrollo de su persona conforme a su identidad de género y a ser tratadas de acuerdo con su identidad de género y, en particular, a ser identificada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad. Todo esto sin la intervención de ningún médico, ni psiquiatra ni psicólogo. Andalucía hará lo mismo, ese es el compromiso del Gobierno de Andalucía.
Por último, hay colectivos que defienden un cambio de paradigma: la transexualidad no es una patología. Partiendo de esta base, ¿cómo puede un profesional médico saber si una persona es transexual o no, más allá de conocer el deseo de la persona en cuestión?









ESTHER GÓMEZ: Básicamente, con una escucha empática de su biografía, es decir, de lo que cuenta la persona. En la gran mayoría de casos las historias y dificultades por las que estas personas han pasado reflejan muy claramente el gran sufrimiento que han soportado, y que se puede evitar con una atención sanitaria de calidad. Considero que todos, periodistas, profesionales de la sanidad, juristas, familiares y sociedad en general tenemos una gran responsabilidad  en mejorar la calidad de vida de estas personas, que durante muchos años no se les ha ofrecido una sanidad en condiciones de equidad con otras personas.
MAR CAMBROLLÉ: Ya lo he explicado antes, no hay manera de diagnosticarlo. No hay forma de diagnosticar la transexualidad. Se reclama que las personas transexuales sean protagonistas y sujetos activos en los tratamientos médicos que puedan requerir, ostentando capacidad y legitimidad para decidir por sí mismas, con autonomía y responsabilidad sobre sus propias vidas, sin tutelas ni paternalismos indebidos, y bajo la fórmula del consentimiento informado más adecuado.


2 comentarios:

Regina, Granada, Spanien dijo...

No quiero hacer muchas palabras porque se necesitan HECHOS (!): En muchos puntos estoy de acuerdo con Ester Gómez Gil, y en muchos no: ella tiene que defender el sistema de la medicina, y al ser psiquíatra, especialmente él de la atención médica a personas transexuales: ella pertenece al grupo GID-SEEN de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición; y les "Jefes" de las UTIGs de Málaga y Madrid son endocrinólogues (País Vasco: ni idea). Por otro lado, les jefes de las UTIGs quieren defender la "unicidad" de sus "centros": no tienen mucho interés en una descentralización de lo que han establecido (y con mucha energía! hacia nuestro favor: antes no había NADA!) en los años pasados. Bueno: Los psicólogos clínicos y los endocrinólogos de cada hospital universitario en cada provincia española se pueden formar en un taller especial de solo un fin de semana con respecto al diagnóstico y la atención médica a personas transexuales. Así la descentralización sería posible.

Regina, Granada, Spanien dijo...

... y en continuación: hace +/- diez días mandé otra carta al SAS de Andalucía, añadiendo mis dos últimas publicaciones en la revista española Endocrinología y Nutrición (una Carta al Editor (criticando la atencíon a nuestro colectivo por la UTIG de Málaga), y una revisión global (con respecto a nuestra atención médica en España), solicitando la descentralización y atención adecuada ante nuestro colectivo. Y hace dos semanas, los editores de la revista española SEMERGEN (Sociedad Española de medicina GENeral, la atención primaria y de familia) me pidieron un artícolo ..: lo haré al inicio del 2014, específicamente sobre la atención médica de menores y adolescentes transexuales, y en general para adultos: por un lado, para que sea otra base desde la medicina y de la ciencia (conocimiento actual) para la mejora de la atención hacia nuestro colectivo, y por otro lado, porque uno de los dos revisores de mis manuscritos sometidos a Endocrinología y Nutrición me tomó muy positivamente en sus brazos y solo recomendió los aspectos necesarios para una atención a menores; mientras que el otro revisor de esta revista escribió de que núnca jamás ese manuscrito se publique en el órgano de la SEEN... Bueno: al fin, se han publica mis dos manuscritos en esa revista...

La quintaesencia: Podemos luchar juntes, porque tenemos intereses muy comunes, aún desde unos puntos de vista un poco distintos!
Y: Ojalá, que salga con éxito esto proyecto de Ley Andaluza, y para que se establezca hacia el territorio nacional espaniol!